All-on-4, All-on-6 o All-on-8: come si sceglie il numero di impianti per un'arcata completa (e cosa cambia nel prezzo)

Più impianti significano un'arcata più solida? Non necessariamente. Il numero di impianti su cui poggia una protesi fissa completa dipende da quanto osso c'è e di che qualità, dall'arcata da riabilitare, dalle forze masticatorie del paziente e da come si vuole gestire, negli anni, l'eventuale fallimento di un singolo impianto. Non dipende da una scala di prezzo, anche se il prezzo cambia. Chi arriva alla consulenza conoscendo i fattori in gioco capisce la proposta del chirurgo e sa che cosa chiedere. Questa guida li mette in fila, con i tempi delle tre soluzioni e i costi in Italia e all'estero.

In sintesi

• Cosa sono: protesi fisse da 12-14 denti ancorate a quattro, sei o otto impianti per arcata. Il paziente non le rimuove; lo fa il dentista, con un cacciavite, per la manutenzione.
• All-on-4: quattro impianti, i due posteriori inclinati per sfruttare l'osso disponibile ed evitare seno mascellare e nervo alveolare. Indicata quando l'osso è ridotto; consente quasi sempre il carico immediato.
• All-on-6: sei impianti, maggiore distribuzione del carico e un margine di sicurezza se un impianto dovesse fallire. Frequente nell'arcata superiore, dove l'osso è più morbido.
• All-on-8: otto impianti, per chi ha osso abbondante, un bruxismo importante o richiede la massima rigidità; spesso la protesi viene divisa in segmenti.
• Tempi: intervento in una giornata; provvisorio fisso entro 24-72 ore con il carico immediato; protesi definitiva dopo 3-6 mesi, con un secondo appuntamento.
• Costi indicativi per arcata: in Italia 8.000-15.000 euro (All-on-4), 10.000-18.000 (All-on-6), 12.000-22.000 (All-on-8); a Tirana rispettivamente 3.000-5.000, 4.000-6.000 e 5.000-7.500 euro, provvisorio incluso e protesi definitiva in zirconia da quotare a parte.

Che cos'è una riabilitazione “All-on”

Il principio è lo stesso in tutte e tre le versioni: un numero limitato di impianti, distribuiti strategicamente lungo l'arcata, sostiene un ponte completo avvitato. Il protocollo All-on-4 è stato codificato alla fine degli anni Novanta dal chirurgo portoghese Paulo Maló e ha avuto un'intuizione decisiva: inclinare i due impianti posteriori di 30-45 gradi per ancorarli all'osso che c'è, invece di ricostruire quello che manca. È così che una parte dei pazienti evita innesti ossei e rialzi del seno mascellare, con un solo intervento e tempi molto più brevi.

Il giorno dell'intervento vengono estratti i denti residui, inseriti gli impianti e, se la stabilità primaria lo consente, avvitato un ponte provvisorio in resina. La protesi definitiva – in zirconia monolitica, in ceramica su struttura di titanio o in resina composita ad alte prestazioni – arriva quando gli impianti si sono integrati con l'osso, in genere dopo tre-sei mesi.

Quattro impianti: quando bastano

La soluzione a quattro impianti nasce per l'arcata inferiore, dove l'osso della mandibola è denso e offre agli impianti un ancoraggio molto stabile, ed è oggi la più diffusa anche nell'arcata superiore quando il volume osseo è limitato. Ha tre vantaggi: chirurgia meno invasiva, costi inferiori e possibilità di caricare il provvisorio subito. Ha anche un limite che va detto con chiarezza: con quattro punti di appoggio non c'è ridondanza. Se un impianto non si integra, il provvisorio va in genere rimosso o modificato mentre l'impianto viene sostituito, e i tempi si allungano. Per questo la selezione del caso – qualità dell'osso alla TAC, stabilità primaria raggiunta in sala – è più importante del numero in sé.

Sei impianti: il margine di sicurezza

Con sei impianti il carico masticatorio si distribuisce su più punti e la protesi ha un'estensione posteriore minore, il che riduce le sollecitazioni sui componenti. Soprattutto, se un impianto fallisse, nella maggior parte dei casi il ponte può restare in sede mentre si interviene. È la ragione per cui molti chirurghi la preferiscono nell'arcata superiore, dove l'osso è più spugnoso e l'integrazione meno prevedibile, e nei pazienti giovani, che chiederanno alla loro riabilitazione trenta o quarant'anni di servizio. Richiede però più osso di una All-on-4, un intervento più lungo e un costo maggiore: proporla a chi non ne ha bisogno è tanto scorretto quanto negarla a chi ne avrebbe.

Otto impianti: quando il chirurgo li propone

L'All-on-8 non è “la versione migliore”, ma una scelta per casi specifici: osso abbondante in tutta l'arcata, bruxismo severo con forze masticatorie molto elevate, pazienti che hanno già perso impianti in passato o che vogliono la possibilità di dividere la protesi in due o tre segmenti indipendenti, così che una riparazione futura non richieda di smontare tutto. Il rovescio della medaglia è l'intervento più esteso e la maggiore quantità di componenti da mantenere. In un paziente con osso ridotto, forzare otto impianti significa spesso aggiungere innesti e mesi di attesa senza un vantaggio reale.

I fattori che decidono davvero

• La TAC (Cone Beam). Volume e densità dell'osso sono il primo criterio; nessuna decisione seria si prende senza.
• L'arcata. Inferiore: spesso bastano quattro impianti. Superiore: più frequentemente sei, per la qualità dell'osso e per la vicinanza del seno mascellare.
• I denti antagonisti. Chi mastica contro denti naturali o contro un'altra protesi fissa esercita forze maggiori di chi ha una protesi mobile nell'altra arcata.
• Il bruxismo. Digrignare i denti di notte sposta la scelta verso più impianti, materiali più resistenti e un bite notturno obbligatorio.
• Fumo, diabete, terapie. Riducono la prevedibilità dell'integrazione e consigliano un margine di sicurezza in più.
• L'età e il budget. Un paziente di cinquant'anni chiederà alla protesi più anni di lavoro di uno di ottanta; il budget è un criterio legittimo, purché non sia l'unico.

Tempi, provvisorio e protesi definitiva

Il percorso tipo prevede una consulenza con TAC, un intervento di due-quattro ore per arcata in anestesia locale con sedazione, il provvisorio fisso entro uno-tre giorni, una prima fase di dieta morbida di alcune settimane e, dopo tre-sei mesi, la protesi definitiva. Per chi si cura lontano da casa questo significa in genere due soggiorni: il primo di cinque-sette giorni, il secondo più breve. Un preventivo serio indica il numero di viaggi, la durata di ciascuno e il materiale della protesi definitiva, che pesa sul prezzo più del numero di impianti.

Quanto costa e perché la differenza è così grande

In Italia una riabilitazione completa di un'arcata parte da 8.000 euro e supera facilmente i 15.000 con la protesi definitiva in zirconia; con sei o otto impianti si sale ancora. Nelle cliniche di Tirana una riabilitazione All-on-4 in Albania viene proposta a partire da circa 3.000 euro per arcata con provvisorio fisso incluso, e sei o otto impianti restano sotto la metà dei prezzi italiani. La differenza non sta nei materiali – gli impianti sono degli stessi produttori europei e coreani, Straumann, Nobel Biocare, Osstem – ma nel costo del lavoro, degli affitti e della fiscalità locale, oltre ai volumi di pazienti internazionali. Dalla Liguria la logistica è semplice: da Genova partono voli diretti quotidiani per Tirana, poco più di un'ora e mezza.

Il prezzo, però, va letto insieme al luogo in cui si opera. Un'estrazione di più denti con inserimento contestuale di quattro-otto impianti è chirurgia a tutti gli effetti, e il paziente tipo ha più di sessant'anni e qualche patologia. Vale la pena chiedere dove si trova la sala operatoria e che assistenza è disponibile se qualcosa non va: alcune strutture lavorano dentro ospedali – Hygeia Dent, clinica dentale in Albania con sede all'interno dell'Hygeia Hospital di Tirana, è un reparto odontoiatrico ospedaliero con diagnostica, laboratorio e reparti medici nello stesso edificio – e per un paziente con patologie concomitanti questa è un'informazione che pesa più dello sconto.

La manutenzione, cioè la parte che nessuno racconta

Una protesi fissa su impianti non è “per sempre” nel senso in cui lo intende chi la compra. Gli impianti, se integrati e mantenuti, durano decenni; la protesi che vi è avvitata sopra ha una vita di dieci-quindici anni, di più per la zirconia, e va rimossa dal dentista una volta l'anno per la pulizia professionale e il controllo delle viti. L'igiene quotidiana sotto il ponte, con scovolini e idropulsore, decide più di ogni altra cosa la salute dei tessuti intorno agli impianti. Chi digrigna deve portare il bite ogni notte, senza eccezioni. Tutto questo è locale: la clinica che esegue il lavoro, ovunque sia, dovrebbe consegnare al paziente la documentazione – marca e lotto degli impianti, schema delle viti, materiale della protesi – perché il dentista di fiducia possa occuparsene.

Sei domande da fare prima di firmare il preventivo

• Quanti impianti mi propone, per quale arcata, e cosa nella mia TAC ha guidato la scelta?
• Se un impianto non si integrasse, cosa succede al provvisorio e chi paga la sostituzione?
• Di che materiale sarà la protesi definitiva, ed è compresa nel prezzo?
• Quanti viaggi servono e quanto dura ciascuno?
• Dove viene eseguito l'intervento e che assistenza medica c'è se serve durante la notte?
• Quale documentazione mi consegnerete alla fine, e chi seguirà i controlli in Italia?

Chi arriva alla consulenza con una TAC recente, l'elenco dei farmaci e queste domande mette il chirurgo nelle condizioni di proporre il numero giusto di impianti per quel caso: che sia quattro, sei o otto, sarà una scelta spiegata e non un'etichetta.

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